关于印发《达州市通川区2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案》的通知

补偿方案

　　(一)住院补偿

　　1.住院补偿起付钱，补偿比例

　　2.最高支付限额。最高支付限额全年累计计算，包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、顺产住院分娩补助、普通门诊统筹补偿等。最高支付限额每人每年不超过15万元。

　　3.住院时间未满72小时的新农合不予补偿。

　　4.住院分娩补偿。对参合农村孕产妇顺产给予定额补偿800元(附准生证)，剖宫产按照相应住院补偿比例补偿(附准生证)。

　　5.符合补偿范围的外伤、取出骨折内固定装置的在同级医疗机构补偿标准的基础上降低10个百分点进行补偿。

　　6.扎实推进精准扶贫，对建卡贫困户在通川区属公立定点医疗机构住院的，其补偿比例提高10个百分点，其余医疗机构提高5个百分点。

　　7.保底补偿政策。参合人员在省内各级医疗机构住院，经审核实际住院补偿比低于25%的，按住院总费用的25%保底补偿;在省外各级医疗机构住院，经审核实际住院补偿比低于20%的，按住院总费用的20%保底补偿;住院医疗费用低于起伏线的不执行保底补偿政策。

　　8、将日间手术纳入补偿范围，按收治医疗机构住院补偿比例予以补偿。

　　工作要求

　　进一步加强对定点医疗机构的监管。各定点医疗机构一定要加强对新农合工作的领导和管理，严格执行新农合各项规章制度，规范诊疗行为，严格掌握住院及转诊转院指征，严禁挂床住院、冒名住院、串换药品、外包检查，严禁采用不正当手段汲纳病员。通过基层首诊双向转诊、次均费用控制、药占比控制、自付费用占比控制，支付方式改革等措施有效控制住院费用的过快增长，降低住院率，确保基金安全平稳运行。从严控制自费药品(项目)的使用，按上级要求，省级定点医疗机构政策范围外的费用不得超过医疗总费用的30%、市级不得超过20%、县级不得超过15%、乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务中心不得出现政策范围外费用，超出部份由医疗机构承担，从而提高参合群众受益水平，减轻群众负担。同时进一步加大惩处力度，对弄虚作假套取、骗取新农合基金行为的医疗机构，一经查实，直接取消其新农合定点医疗机构资格;对违规医务人员依法吊销执业资格，对违规医疗机构负责人按照有关法律法规和规章制度进行严肃处理。

　　达州市新型农村合作医疗不予支付和部分支付及定限额支付医疗费用范围

　　(2016年版)

　　一、不予支付的费用范围

　　(一)服务项目类

　　1.挂号费(取消药品加成试点的公立医疗机构除外)、会诊费、出诊费、院际会诊费、远程诊疗费、家庭病床费等;

　　2.单独炮制膏、丸、散剂的加工费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护理费、上门检查和治疗费等特需医疗服务;

　　3.就(转)诊交通费、救护车费、担架费;

　　4.病历工本费、建立健康档案费、疾病证明书费、微机查询与管理费、处方工本费、各种账单工本费、磁卡费等;

　　5.取暖费、空调降温费、电炉费、电冰箱费、电视费、电话费、卫生费、证书费、档案袋费、各类押金费、损坏公物赔偿费、水电费、特需生活服务费;

　　6.每天超过两次的一般专项护理费(取消药品加成试点的公立医疗机构除外)、陪护费、护工费、洗理费、煎药费、膳食费、营养费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用等;

　　7.一次性病员服、枕头、凉席、痰盂、脸盆、热水瓶等费用。

　　(二)非疾病治疗项目类

　　1.各种美容、健美、非功能性整容、矫形等费用，如治疗雀斑、色素沉着、口吃、白发的费用;隆鼻、隆乳、矫正斜视的费用;单眼皮改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、按摩美容、洁牙、镶牙、烤瓷牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、腋臭治疗等费用;

　　2.各种减肥、增胖、增高、戒烟、戒毒、食疗等费用;

　　3.医疗咨询(包括心理咨询、健康咨询等)、医疗鉴定、疾病健康教育、经络诊断仪及微循环检查仪等检查费、各种健康预测和生命信息治疗等费用;

　　4.非新型农村合作医疗经办机构组织的各种体检、预防、保健性的诊疗项目、预防接种、疾病普查、普治、疾病跟踪随访的各种费用、开展除害灭病的各种费用等;

　　5.女性参合者住院分娩定额补助以外的费用(除妊娠合并其他重大疾病外);

　　6.尸体料理、尸体解剖与防腐处理费等。

　　(三)诊疗设施设备及医用材料类

　　1.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、伽玛相机、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、核磁共振成像装置(MRI)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、非血管介入临床操作数字减影(DSA)引导、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的造影、显像检查及治疗费用。

　　2.义肢、义齿、义眼、眼镜(包括验光)、助听器、健康器、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、冷热敷袋、牵引带、颈托、胃托、皮(钢)背甲、腰围、腹带、肾托、提睾袋、疝气袋、护膝带、护腕、人工肛袋等器具费用;

　　3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如按摩器、助听器、听诊器、血压器、叩诊锤、磁疗用品等费用;

　　4.非一次性使用或选择性使用的医用材料、检验试剂等;

　　5.医用材料单品种在200元以下的全部纳入可报销范围，200-1000元的自付20%(含200元)，1000-2500元的自付40%(含1000元)，2500-10000元的自付50%(含2500元)，10000元及以上的均按5000元纳入可报销范围。

　　6.物价部门未规定可单独收费的一次性材料、器械、试剂及生活物品。

　　(四)治疗项目类

　　1.各类器官或组织移植的器官源或组织源费用;

　　2.除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植所发生的有关医药费用;

　　3.选择性手术，如近视矫正、失聪治疗、口吃矫正、正颌骨、口腔种植等费用;

　　4.红光治疗、微波治疗、气功疗法、营养疗法等辅助性治疗费用;

　　5.除牵引以外的其他物理治疗项目类费用，除脑瘫肢体训练、截瘫肢体训练以外的其他康复类项目费用;

　　6.中医及民族医诊疗类项目日均超过三项或日均重复超过一次以上的费用。

　　(五)其他

　　1.住院床位费超过14元/日部分费用;其他各类诊疗检查项目超过物价部门规定的部分，未经物价部门批准的诊疗、检查项目费用;

　　2.有明确的基本诊治项目而选择性使用的升级诊疗项目、治疗方式、手术方式等费用;

　　3.定点医疗机构单独收取的“其它费用”，在治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗等费用。

　　4.脂肪乳、氨基酸等肠外营养药(特殊疾病需长期禁食者除外，需由医疗机构出具相关证明材料)，白蛋白、免疫球蛋白等酶制剂及生物制品(特殊疾病需特别使用者除外，需由医疗机构出具相关证明材料)，由血站提供的全血、血小板等血液制品费用;

　　5.由于打架、斗殴、自杀、酗酒、吸毒、故意自伤自残、他杀、麻醉品成瘾、交通事故、医疗事故及医疗纠纷、违法、犯罪行为及有三方责任的外伤等所致的有关医疗费用。

　　6.工伤、职业病(原用工单位不存在、无用工单位、无固定用工单位者除外)、集体食物中毒(无责任方的家庭中毒除外)。

　　7.不孕不育、各种性病(艾滋病除外)及性功能障碍的医疗费用;

　　8.违反计划生育政策生育的医疗费用，意外妊娠(宫外孕除外)或人流引产(稽留流产除外)发生的医疗费用;

　　9.各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用，各种司法鉴定、劳动鉴定的相关费用。

　　10.出国和赴港、澳、台地区所发生的医药费用。

　　11.属于公共卫生服务范畴的项目。

　　12.超出四川省新农合用药目录、四川省新农合诊疗服务项目范围的。

　　二、部分支付的医疗费用范围

　　(一)按医疗服务收费标准的50%纳入可报销范围

　　1.单价超过30元低于40元的西药，单价超过20元低于30元的中成药;

　　2.X-刀治疗、γ-刀治疗、数字化摄影(DR)、医用直线加速器照射、不规则野大面积照射、等放射治疗类项目费用;

　　3.肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓等移植所发生的有关符合报销范围的医疗费用。

　　(二)按医疗服务收费标准的30%纳入可报销范围

　　1.单价超过40元的西药和中成药费用;

　　2.血塞通、血栓通、生脉针、参麦针等中成药费用。

　　3.应用X—射线计算机体层摄影装置(CT)、彩色多普勒检查治疗费用;、高压氧舱治疗、激光治疗(如心脏激光打孔)、射频治疗(如心脏射频消融、椎间盘突出射频治疗)、免疫治疗(如抗肿瘤细胞免疫疗法)、核素内照射治疗等费用;

　　4.气脑造影、椎间盘造影、食道造影、支气管造影等X线造影类项目费用。

　　5.治疗精神病患者的音乐疗法、工娱治疗、松弛治疗、催眠疗法、体位疗法、心理治疗与暗示疗法等辅助疗法。

　　(三)单病种限额、定额范围

　　1.尿毒症门诊透析治疗费用限额530元/次，含所有费用在内，每周不超过3次;需住院的，按住院报销。

　　2.白内障复明手术实行定额补偿2300元/例。