2016-05-20达州华康医院
一、住院补偿。
1. 起付线和补偿比。为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用补偿政策规定如下：
| 医疗机构级别 | 起付线（元） | 政策范围内补偿比例（%） |
|---|---|---|
| 乡镇（中心）卫生院 社区卫生服务中心 |
100 | 90 |
| 县级定点医疗机构 | 300 | 80 |
| 市级定点医疗机构 | 800 | 65 |
| 省级定点医疗机构 | 1100 | 55 |
| 省外定点医疗机构 | 1300 | 50 |
| 非定点医疗机构 | 1500 | 40 |
2.最高支付限额。2016年新农合基金最高支付限额每人每年为16万元,全年累计计算，包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿等。
3. 鼓励向下转诊。向下级医疗机构转诊的患者，凭上级医疗机构开具的转诊证明，其当次住院补偿免起付线。
4.住院分娩补偿。为鼓励农村孕产妇住院分娩，对参合农村孕产妇给予适当补偿。结合农村孕产妇专项补助项目的实施，农村孕产妇住院分娩后，先执行专项补助，剩余部分再由新农合基金按补偿标准报销(即顺产定额补偿不超过1500元，剖腹产按相应住院补偿标准补偿)。
父母亲参加新农合的，其当年出生的子女享受当年度新农合补偿政策。
5.关于外伤先行自付部分。符合补偿范围的外伤在同级补偿标准的基础上降低10%。同时，各级新农合定点医疗机构有责任和义务协助外伤调查工作。
6.保底补偿政策。参合人员在县外新农合定点医院住院或按程序转诊至县外各级医院住院治疗，按相应标准补偿后其补偿额达不到住院医疗总费用20%的，按20%的比例保底补偿。
7.为扎实做好精准扶贫工作。对建卡贫困参合人员(以县人民政府本年度确定的人员为准)住院补偿比例在相应比例上提高5个百分点。
8.将日间手术纳入补偿范围。按收治医疗机构住院补偿比例予以补偿。
9.住院补偿金额不得超过本次住院总费用。
10. 理疗项目日均费用(含小针刀的费用)县级医疗机构不超过80元、乡镇卫生院不超过60元，连续使用不超过20天
11.各级定点医疗机构要严格控制昂贵药品和医用耗材的使用。县级定点医疗机构政策范围外的医疗费用不得超过医疗总费用的15%，乡镇定点医疗机构不得超过10%，超出部分从拨付定点医疗机构的新农合补偿款中予以扣减，实行按季考核、按年结算。
12.建立耗材使用控制制度。使用高值医用耗材应与患者签订知情同意书。价格在200元以下(不含200元)的全额纳入可报销范围;价格在200-1000元(含200元、不含1000元)的患者自付20%，剩余的80%纳入可报销范围;价格在1000-2500元(含1000元、不含2500元)的患者自付40%，剩余的60%纳入可报销范围;价格在2500-10000元(含2500元)的患者自付50%，剩余的50%纳入可报销范围;价格在10000元及以上的均按5000元纳入可报销范围。
附件：1.开江县新型农村合作医疗不予支付和部分支付及定
限额支付医疗费用范围(2016年版)
2.开江县基层首诊和双向转诊告知书
附件1
开江县新型农村合作医疗
不予支付和部分支付及定限额支付医疗费用范围
(2016年版)
一、不予支付的费用范围
(一)服务项目类
1.挂号费(取消药品加成试点的公立医疗机构除外)、会诊费(院内会诊费除外)、出诊费、院际会诊费、远程诊疗费、家庭病床费等。
2.单独炮制膏、丸、散剂的加工费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护理费、上门检查和治疗费等特需医疗服务。
3.就(转)诊交通费、救护车费、担架费。
4.病历工本费、建立健康档案费、疾病证明书费、微机查询与管理费、处方工本费、各种账单工本费、磁卡费等。
5.保温箱费(特殊疾病需特别使用者除外，需由医疗机构出具相关证明材料)、取暖费、空调降温费、电炉费、电冰箱费、电视费、电话费、卫生费、证书费、档案袋费、各类押金费、损坏公物赔偿费、水电费等。
6.一般专项护理费(取消药品加成试点的公立医疗机构每天不超过2次的除外)、陪护费、护工费、洗理费、煎药费、膳食费、营养费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用等。
7.一次性病员服、枕头、凉席、痰盂、脸盆、热水瓶等费用。
(二)非疾病治疗项目类
1.各种美容、健美、非功能性整容、矫形等费用，如治疗雀斑、色素沉着、口吃、白发的费用;隆鼻、隆乳、矫正斜视的费用;单眼皮改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、按摩美容、洁牙、镶牙、烤瓷牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、腋臭治疗等费用。
2.各种减肥、增胖、增高、戒烟、戒毒、食疗等费用。
3.医疗咨询(包括心理咨询、健康咨询等)、医疗鉴定、疾病健康教育、经络诊断仪及微循环检查仪等检查费、各种健康预测和生命信息治疗等费用。
4.非新型农村合作医疗经办机构组织的各种体检、预防、保健性的诊疗项目、预防接种、疾病普查、普治、疾病跟踪随访的各种费用、开展除害灭病的各种费用等。
5.女性参合者住院分娩定额补助以外的费用(除妊娠合并其他重大疾病外)。
6.尸体料理、尸体解剖与防腐处理费等。
(三)诊疗设施设备及医用材料类
1.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、伽玛相机、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、核磁共振成像装置(MRI)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、非血管介入临床操作数字减影(DSA)引导、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的造影、显像检查及治疗费用。
2.义肢、义齿、义眼、眼镜(包括验光)、助听器、健康器、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、冷热敷袋、牵引带、颈托、胃托、皮(钢)背甲、腰围、腹带、肾托、提睾袋、疝气袋、护膝带、护腕、人工肛袋、人工晶体等器具费用。
3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如按摩器、助听器、听诊器、血压器、叩诊锤等费用。
4.非一次性使用或选择性使用的医用材料、检验试剂等。
5.物价部门未规定可单独收费的一次性材料、器械、试剂及生活物品。
(四)治疗项目类
1.各类器官或组织移植的器官源或组织源费用。
2.除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植所发生的有关医药费用。
3.选择性手术，如近视矫正、失聪治疗、口吃矫正、正颌骨、口腔种植等费用。
4.红光治疗、微波治疗、气功疗法、营养疗法等辅助性治疗费用。
5.除牵引以外的其他物理治疗项目类费用，除脑瘫肢体训练、截瘫肢体训练以外的其他康复类项目费用。
(五)其他
1.住院床位费超过26元/日部分费用;其他各类诊疗检查项目超过物价部门规定的部分，未经物价部门批准的诊疗、检查项目费用。
2.有明确的基本诊治项目而选择性使用的升级诊疗项目、治疗方式、手术方式等费用。
3.定点医疗机构单独收取的“其它费用”，在治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗等费用。
4.脂肪乳、氨基酸等肠外营养药(特殊疾病需长期禁食者除外，需由医疗机构出具相关证明材料)，白蛋白、免疫球蛋白等酶制剂及生物制品(特殊疾病需特别使用者除外，需由医疗机构出具相关证明材料)，由血站提供的全血、血小板等血液制品费用;参麦针(剂量为每支20ml及以内的除外)。
5.血塞通、血栓通、生脉针等中成药费用。
6.由于打架、斗殴、自杀、酗酒、吸毒、故意自伤自残、他杀、麻醉品成瘾、交通事故(无第三方责任除外，但须提供县级及以上交警部门出具相关证明材料)、医疗事故及医疗纠纷、违法、犯罪行为及有三方责任的外伤等所致的有关医疗费用。
7.工伤、职业病(原用工单位不存在、无用工单位、无固定用工单位者除外)、集体食物中毒(无责任方的家庭中毒除外)。
8.不孕不育、各种性病(艾滋病、先天性性病除外)及性功能障碍的医疗费用。
9.人流引产(病理性流产除外)发生的医疗费用。
10.各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用，各种司法鉴定、劳动鉴定的相关费用。
11.出国和赴港、澳、台地区所发生的医药费用。
12.属于公共卫生服务范畴的项目。
13.超出四川省新农合用药目录、四川省新农合诊疗服务项目范围的。
14.进口的药品、卫生材料。
二、部分支付的医疗费用范围
(一)按医疗服务收费标准的50%纳入可报销范围
1.单价超过30元低于40元的西药，单价超过20元低于30元的中成药。
2.X-刀治疗、γ-刀治疗、医用直线加速器照射、不规则野大面积照射等放射治疗类项目费用，应用X—射线计算机体层摄影装置(CT)费用。
3.肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、骨、骨髓等移植所发生的有关符合报销范围的医疗费用。
(二)按医疗服务收费标准的30%纳入可报销范围
1.单价超过40元的西药，单价超过30元的中成药。
2.高压氧舱治疗、激光治疗(如心脏激光打孔)、射频治疗(如心脏射频消融、椎间盘突出射频治疗)、免疫治疗(如抗肿瘤细胞免疫疗法)、核素内照射治疗等费用。
3.气脑造影、椎间盘造影、支气管造影等X线造影类项目费用。
4.治疗精神病患者的音乐疗法、工娱治疗、松弛治疗、催眠疗法、体位疗法、心理治疗与暗示疗法等辅助疗法。
(三)单病种限额、定额范围
1.尿毒症门诊透析治疗费用限额530元/次(含所有费用)，每周不超过3次，再按相关规定进行补偿;需住院的，按住院报销。
2.白内障复明手术实行定额补偿2300元/例(单侧)。
附件2
开江县基层首诊和双向转诊告知书
编号：
__________同志：
建立和实施基层首诊和分级诊疗制度是按照党的十八届三中全会有关“完善合理分级诊疗模式”精神，制定的重大医疗卫生举措。目的是积极引导老百姓改变就医观念，从制度上解决看病就医流向失调的现象，合理利用医疗卫生资源，有效缓解老百姓“看病难、看病贵、看病乱”等问题。为进一步推进我县基层首诊和分级诊疗制度，同时，坚持便民利民惠民的原则，现将新农合补偿政策告知如下：
对于首次住院未实行基层首诊和无转诊证明的患者，同等比例降低10%予以补偿;对于再次入院未实行基层首诊和无转诊证明的患者，新农合将不再给予补偿。
_______________(医疗机构盖章)
年 月 日
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开江县基层首诊和双向转诊告知书(存根)
编号：
_______________(医疗机构)：
我已知晓：对于首次住院未实行基层首诊和无转诊证明的患者，同等比例降低10%予以补偿;对于再次入院未实行基层首诊和无转诊证明的患者，新农合将不再给予补偿。
我将积极宣传和执行基层首诊和分级诊疗制度，合理利用医疗卫生资源。
______________患者签字
年 月 日
抄报：市卫计委、市财政局，县纪委、县法院、县检察院，县委督查室、县政府督查室、县人大教科文卫委、县政协教科文卫委、县委常委、县人大主任、县政协主席、县人大副主任、县政府副县长、县政协副主席、县新农合管理和监督委员会成员。
抄送：各乡镇党委、政府。
开江县卫生和计划生育局办公室 2016年5月3日印发
